ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИИ: ВЧЕРА, СЕГОДНЯ, ЗАВТРА

В данной статье рассматриваются механизмы действия препаратов таргетной терапии гиперхолестеринемии, их сравнительная эффективность с монотерапией статинами, комбинациями с эзетемибом, порядок их применения в соответствии с действующими клиническими рекомендациями, утвержденными Минздравом России.

Цель исследования – Продемонстрировать обоснованность назначения, сравнительную эффективность и преимущества таргетной терапии гиперхолестеринемии в сравнении с наиболее распространенными  ингибиторами редуктазы HMG-CoA (7 МНН.

Материал и методы. В настоящем исследовании были использованы для анализа публикации РКО, КР МЗ РФ, а также зарубежных электронных ресурсов BMC, издания BMC Medicine, New England Journal of  Medicine. Отбор публикаций осуществлялся по ключевым словам: гиперхолестеринемия, таргетная терапия, атеросклероз, липопротеид а. Использовались методы в отношении подбора литературы, как несистематический поиск соответствующих ключевым словам статей и метаанализов на вышеуказанных платформах, далее были использованы такие теоретические методы, как анализ и синтез информации, удовлетворяющей целям исследования.

Результаты. Исследование эффективности в снижении уровня ЛПНП на фоне приема максимальных доз аторвастатина (80мг/сут) и розувастатина (40мг/сут) показывает снижение до 55% от исходного значения. При этом исследования снижения уровня ЛПНП на фоне приема максимальных доз симвастатина (40 мг/сут), питавастатина (4 мг/сут), ловастатина (80 мг/сут), что эквивалентно применению розувастатина в дозировке 10 мг/сут и аторвастатина в дозировке 20 мг/сут показывают максимальное снижение до 47% . Применение правастатина (80 мг/сут) и флувастатина (80 мг/сут), что эквивалентно 5 мг/сут розувастатина и 10 мг/сут аторвастатина позволяют достичь снижения ЛПНП до 42% [1].

Однако несмотря на подобные результаты в снижении уровня ЛПНП, а следовательно, снижении риска развития серьезных ССО, низкая комплаентность пациентов к терапии статинами, инертность врачей в работе с ингибиторами редуктазы HMG-CoA, а также наличие генетических детерминант не позволяли в полной мере добиваться достижения целевых значений липидограммы [8].

В 2012 году в исследовании генетических детерминант снижения уровня ЛПНП под действием статинов описывается значительное взаимодействие между однонуклеотиднами полиморфизмами генов PCSK-9 и LDLR, однонуклеотидный полиморфизм последнего из которых в совокупности с подобным полиморфизмом SLCO1B1 были сопряжены со снижением уровня ЛПНП [10]. 

Уже в 2015 году на рынок вышел первый препарат-ингибитор PCSK-9 - Эволокумаб, имевший эффективность до 94% в достижении целевых цифр целевого уровня ЛПНП и вследствие -  снижении сердечно-сосудистого риска при добавлении его к монотерапии максимальными дозами статина [2]. 

Исследования сравнительной липидснижающей возможности PCSK-9-таргетной терапии, действие которой обеспечивает ингибирование таких сериновых протеаз, как пропротеинконвертаза кексин-субтилизина 9-го типа, которые в свою очередь является одним из белков, контролирующих экспрессию рецепторов липопротеинов низкой плотности. Наиболее распространенными на сегодняшний день препаратами, представленными на современном фармацевтическом рынке являются препараты с МНН «Алирокумаб» (Пралуэнт) и «Эволокумаб» (Репата), «Инклисиран натрия» (Сибрава); все они показали значительное преимущество в эффективности в сравнении с монотерапией статинами и их комбинацией с эзетемибом в ключе комбинированной терапии. Так, например, в слепом рандомизированном исследовании ORION-1, включающем 501 пациента с недостаточным снижением уровня ХС-ЛПНП на максимальных дозах статинов, инклисиран натрия показал снижение среднего значения ХС-ЛПНП спустя 30 дней после введения до 50,5% от исходного значения. Спустя 180 дней после однократного введения препарата наблюдалось снижение исходного уровня липопротеидов низкой плотности до 41,9% от исходного, а после двухкратного введения - до 52,6%. После контрольного измерения на 240й день после однократного введения было отмечено снижение ХС-ЛПНП до 36,6% от исходного. При этом авторы заявляют о наличии серьезных осложнений у 11% пациентов, сравнительно с 8% в группе плацебо [9].

Применение инклисирана натрия (Сибрава) сегодня интегрировано в клиническую практику на территории стран СНГ, что подтверждается наличием данных препаратов в актуальных клинических рекомендациях по нарушениям липидного обмена в РФ в частности, его применение рекомендовано для пациентов с высоким и экстремальным риском развития сердечно-сосудистых событий, особенно, среди лиц не достигнувших целевых значений по уровню О-ХС за счет повышения уровня ХС-ЛПНП [7].